In de jaren zestig was consistentie ver te zoeken in de psychiatrie. Robert Spitzer – de invloedrijkste psychiater van zijn tijd – veranderde dat.

Er staat geen doorbraak in de behandeling van psychiatrische ziektes op zijn conto. Ook heeft hij geen nieuw licht geworpen op de oorzaken daarvan. Maar toen Robert Spitzer in december 2015 op 83-jarige leeftijd overleed, werd hij in menig commentaar herdacht als “de meest invloedrijke psychiater van zijn tijd”.

Robert Spitzer. © Alex di Suvero/NYT/HH

Spitzers verdienste is een radicale vernieuwing van de diagnostiek die in 1980 tot stand kwam met de publicatie van de zogeheten DSM-III. Zoals de naam al doet vermoeden, was dit de derde editie van het officiële psychiatrische handboek; de afkorting staat voor Diagnostic and Statistical Manual.

Zowel DSM-I (1952) als DSM-II (1968) werd destijds niet erg belangrijk gevonden. Veel psychiaters waren van mening dat elke patiënt uniek was en dat het geen zin had om etiketten te plakken. Verder waren de DSM-definities erg globaal, waardoor makkelijk spraakverwarring kon ontstaan. In de jaren zestig bleek bijvoorbeeld dat er in de Verenigde Staten veel meer gevallen van schizofrenie waren dan in Engeland. Zou er een onbekende ziekteverwekker zijn die in de VS vaker voorkwam?

Andere interpretatie

Het raadsel bleef bestaan, totdat iemand het idee kreeg om Amerikaanse patiënten door Engelse psychiaters te laten beoordelen en Engelse patiënten door Amerikaanse psychiaters. Toen werd duidelijk dat de oorzaak in het classificatiesysteem zat: Amerikanen interpreteerden de definitie van schizofrenie veel ruimer dan Engelsen. Zo komt de wetenschap natuurlijk nooit verder.

De jaren zeventig brachten vervolgens het beruchte experiment van David Rosenhan, dat aantoonde hoe eenvoudig het was om in een psychiatrisch ziekenhuis te worden opgenomen (namelijk door korte tijd één symptoom voor te wenden), en hoe moeilijk om er weer uit te komen. Zo kon het niet langer, vond Spitzer. De definities van psychiatrische stoornissen moesten veel concreter worden gemaakt. Er was echter één probleem: er was totaal geen consensus. En goed onderzoek ernaar was er ook niet – wel veel meningen. Maar er heerste ook een gevoel dat er snel iets moest veranderen. Spitzer genoot voldoende gezag om dat project te leiden, want hij had voor elkaar gekregen dat bij een herdruk van DSM-II in 1973 homoseksualiteit als ziektebeeld was geschrapt – bepaald geen geringe prestatie in die tijd.

Consensus

Spitzer organiseerde lange bijeenkomsten met veel experts, met als doel criteria te bedenken die voor iedereen bruikbaar waren. De diagnostiek moest puur beschrijvend worden, dat wil zeggen: beperkt tot kenmerken die je kunt waarnemen of navragen. ‘Sombere stemming’ is zo’n kenmerk, evenals ‘ten minste 15 procent gewichtsverlies’. ‘Naar binnen gekeerde agressie’ was geen geschikt criterium, omdat het een theorie is – een idee over de oorzaak van een sombere stemming.

Spitzer zat de bijeenkomsten voor en maakte voortdurend aantekeningen, waardoor de vergaderingen chaotisch verliepen. Aan het eind trok hij zich terug, typte zijn interpretatie van wat er besproken was en presenteerde die aan de zaal. De meningen lopen uiteen over hoe Spitzer het voor elkaar heeft gekregen, maar uiteindelijk was er overeenstemming. Waarschijnlijk gingen sommige deelnemers akkoord omdat ze dachten dat DSM-III net zo’n onbeduidend bestaan zou leiden als zijn voorgangers. Maar het boek werd een bestseller en veranderde de psychiatrische praktijk drastisch.

Sterker nog: DSM-III heeft de psychiatrie als wetenschap gered. Engelse en Amerikaanse psychiaters kunnen nu tot dezelfde conclusies komen. Dat wil niet zeggen dat de ziektebeelden die Spitzer definieerde ook echt bestaan. Integendeel, veertig jaar na dato is duidelijk dat de DSM-diagnoses een bont samenraapsel zijn. De diagnose depressie bijvoorbeeld varieert van vrij korte reacties op stress tot een ernstige en chronische aandoening. En als de diagnoses al samenraapsels zijn, is het niet verwonderlijk dat er bijvoorbeeld maar geen duidelijke genetische basis voor depressie wordt gevonden.

Op de schop

Er wordt nu nog maar zo weinig vooruitgang geboekt dat er initiatieven ontstaan om het systeem weer helemaal op de schop te nemen. Hoewel Spitzer zich bewust was van de beperkingen die DSM-III had, zou hem dat waarschijnlijk te ver gaan. Hij was vasthoudend, maar uiteindelijk zou hij voor de beste oplossing hebben gekozen, en niet per se voor wat hij zelf had bedacht.

Overigens ging Spitzer controverses niet uit de weg. In 2001 veroorzaakte hij bijvoorbeeld ophef met een artikel over de ‘seksuele oriëntatietherapie’. Op grond van interviews met ‘genezen’ ex-homo’s concludeerde hij dat verandering van seksuele voorkeur zeldzaam was, maar mogelijk. Merkwaardig dat juist degene die ervoor had gezorgd dat homoseksualiteit geen ‘ziekte’ meer was een ‘behandeling’ ervoor ging onderzoeken. Critici lieten weinig heel van het artikel.

Het duurde even, maar in 2012 trok Spitzer het artikel in en verontschuldigde hij zich onomwonden tegenover de homogemeenschap. Wie zich weleens ergert aan de halfbakken excuses die politici of bestuurders plegen te maken, raad ik aan om op YouTube het interview met Spitzer over deze kwestie te bekijken. Dát is de manier om op je schreden terug te keren.

Deze column verscheen eerder in KIJK 7/2019.

Openingsbeeld: Getty Images

Ben je geïnteresseerd in de wereld van wetenschap & technologie en wil je hier graag meer over lezen? Word dan lid van KIJK!